內政部移民署107年「新住民子女海外培力計畫」申請書 編號： （由主辦單位填寫） 組別：親師組 填寫日期 年 月 日
親師組	新住民子女	新住民家長	陪同者
姓名
學校／服務機關	（縣市） （正式校名） （年級） （科系／班別）	（學校／單位） （組室／職稱）
出生年月日
身分證統一編號／居留證號
手機號碼
家用（或市內）電話
E-mail
現住（聯絡）地址
戶籍地址
匯款資料	匯款戶名

匯款行名

代號

匯款帳號
其他資料	新住民子女經歷	新住民 原生國籍	是否為低收入戶、中收入戶或特殊境遇家庭

一、是否曾參加其他公私立機構辦理之跨國交流計畫？ 是，計畫名稱為： __________________ 否。	二、最近一次到過母親或父親的母國時間? 民國_____年_____月 去過。 從未回去。	請填寫： 國家／省市 (如:越南/河內)	是，並提供佐證文件。 否。 註：未檢附證明文件者不予採計
新住民學員／新住民家庭狀況及特殊表現	正式教師工作狀況及特殊表現
推薦人說明：	推薦人說明：
報名原因（請務必親自填寫，簽名處為親筆簽名）
新住民子女：	新住民：	陪同者：
簽名： 家長簽名： （須為新住民子女監護人或法定代理人）	簽名：	簽名： 主管簽名：

（單位印信或學校關防，所有組別均需有推薦單位蓋章方符合報名資格）	推薦單位	（學校或合法立案之民間團體）

推薦人姓名	（簽章）

推薦人職稱

單位地址

電 話

傳 真

E-mail

以上所推薦之資料均為屬實，若發現推薦資料與事實不符時，申請人願自動放棄入選資格。

□親師組

新住民子女家長同意切結暨委託書

本計畫為鼓勵新住民子女回到（外）祖父母家進行家庭生活、語言學習與文化交流體驗，並於返臺後分享成果。惟為擴大新住民及其子女之擴大參與，本活動並未以成團方式進行，參與者均須自行投保，以確保不時之需。

茲同意本人子女 自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止，前往 （國家）學習體驗，本人已詳閱本計畫應配合注意事項內容。另本人也暸解子女參與學習體驗行前說明會及出國期間自行安排交通工具，本人會妥善照顧，並叮嚀子女隨時注意交通及住宿安全，以避免意外事故之發生。

另本人因工作繁忙，無法陪同子女出國，特委託及授權_____________代為隨行照顧。（如父母與子女同行則免填）

受託人簽名：_________________ 身分證統一編號：_________________

出生年月日：_________________ 與學員關係：_____________________

聯絡電話：___________________（手機） / _________________（市內電話）

聯絡地址：___________________________________________________________

如未能依計畫完成成果分享與報告，須繳回全部補助。

此致

內政部移民署

學員姓名	：	（簽章）
家長姓名	：	（需由法定代理人或監護人簽章）
住 址	：
家長身分證 統一編號	：
家長電話	（家）： （公司）： （手機）：

中 華 民 國 年 月 日

□親師組

陪同者 同意切結書

本計畫為鼓勵新住民子女回到（外）祖父母家進行家庭生活、語言學習與文化交流體驗，並於返臺後分享成果。惟為擴大新住民及其子女之擴大參與，本活動並未以成團方式進行，參與者均須自行投保，以確保不時之需。

本人 為增進個人專業能力與多元文化教育知能，茲申請自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止，參加本計畫前往 （國家）進行學習體驗，期間本人：

願意配合及遵守計畫項目，若因特殊事故導致國外生活體驗無法執行，本人將立即停止本計畫，並將已領取之各項補助，即刻全數歸還。

願意考量自身安全，注意交通及住宿安全，並承擔個人行為致引發之危險、意外傷害和危及生命的後果。同時本人親屬或繼承人或相關之第三人將無法對上述之善意個人、單位或團體提出任何告訴或民事求償，絕無異議。

如未能依計畫完成成果分享與報告，則須繳回全部補助。

此致

內政部移民署

姓名	：	（簽章）
住 址	：
身分證統一編號	：
電 話	（家）： （手機）：

中華民國 年 月 日

□親師組

學校／單位 同意切結書

一、本計畫為鼓勵新住民子女回到（外）祖父母家進行家庭生活、語言學習與文化交流體驗，並於返臺後分享成果。惟為擴大新住民及其子女之擴大參與，本活動並未以成團方式進行，參與者均須自行投保，以確保不時之需。

二、茲同意本校正式教師或行政主管／本單位個案管理社工 （姓名）自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止，前往 （國家）學習體驗，並了解該正式教師/社工：

願意配合及遵守計畫項目，若因特殊事故導致國外生活體驗無法執行，本人將立即停止本計畫，並將已領取之各項補助，即刻全數歸還。

願意考量自身安全，注意交通及住宿安全，並承擔個人行為致引發之危險、意外傷害和危及生命的後果。同時本人親屬或繼承人或相關之第三人將無法對上述之善意個人、單位或團體提出任何告訴或民事求償，絕無異議。

如未能依計畫完成成果分享與報告，則須繳回全部補助。

此致

內政部移民署

學校名稱／服務單位：

聯絡電話：

地 址：

單位主管： （簽章）

校 長／單位負責人： （簽章）

中 華 民 國 年 月 日

內政部移民署

107年「新住民子女海外培力計畫」

計畫書

（封面）

組別：	□親師組
編號：	（由主辦單位填寫）
前往國家完整住址	（原文）

（中譯文）
預計出發時程	民國____年____月____日至民國____年____月____日，共____日。
團員資料表 新住民家長或由監護權者授權之代理人＋新住民子女，共2名。 （＋同校教師或行政主管／個案管理社工，共3名）
編號	與申請者關係	姓名	就讀學校／服務處所	備註
1	本人
2	家長/受託人
3	陪同者

（內容大綱、不限頁數）

返回國家/地區、每日行程簡介

主題設計（自訂題目，需與家庭生活、文化交流及語言學習有關）

計畫緣起（報名原因、參與計畫之目的）

目標（請敘明計畫之內容介紹與具體目標）

家庭親友、班級分享或社區分享計畫（本項係由學生與家長撰寫，

預計分享時間、地點、對象與主題，至少1場次）

陪同者分享計畫：

課程教案、班級分享或多元文化方案校園推動計畫

（本項係報名 親師組 時交由教師撰寫）

預期效益（預估自身學習成果及計畫影響性）

備註: 甄選委員及業務承辦單位於獲選名單中，另推薦計畫具開創性及影響性

之組別配合相關宣傳事宜(如行前說明會分享、成果表演、媒體採訪及

影片拍攝等)。

編號	（由主辦單位填寫）

家長與學生 成果報告書

(本項為返國後應繳交，現僅供參考，報名時請勿填勿繳，計畫書格式錯誤將喪失資格)

□親師組

學生姓名： 家長姓名：

主題：

前言(10%)

動機

心情

過程摘要

小結論

主題、重點內容、資料整理(30%)

主題

確定主題理由

主題概念

重點內容

資料整理：根據資料蒐集、觀察記錄、影像資料，依據重點內容，歸納整

理而成）

主題結論

參、成果及影響(30%)

從主題中，我學到...

我將來可以努力的方向

回到台灣，我需要努力及準備的重點

我準備的方法是...

肆、心得與建議(20%)

整個行程的心得

準備過程的心得

主題撰寫的心得

其他非主題的心得

與家人互動的心得

其他部分的心得

對整個活動的建議

返國分享與回饋(10%)

分享時間、地點、對象與主題

回饋紀錄與聽眾反映

分享的簡報(請以紙本呈現，勿貼連結，無則免)

備註: 經評選委員審查紙本成果報告，依1.前言(10%)、2.主題、重點內容、資料整理(30%)、3.成果影響(30%)、4.心得建議(20%)及5.返國分享(10%)等項目，評分選出學習表現優秀者，每組頒發禮券新臺幣5,000元並須上台分享。

編號	（由主辦單位填寫）

教師／社工/ 陪同者 成果報告書

(本項為返國後應繳交，現僅供參考，報名時請勿填勿繳，計畫書格式錯誤將喪失資格)

□親師組

學生姓名： 家長姓名： 教師/社工姓名：

主題：

前言(10%)

動機

心情

過程摘要

小結論

主題、重點內容、資料整理(30%)

主題

確定主題理由

主題概念

重點內容

三、資料整理：根據資料蒐集、觀察記錄、影像資料，依據重點內容，歸納整理而成）

四、主題結論

參、成果及影響(30%)

肆、心得與建議(20%)

整個行程的心得：

準備過程的心得

主題撰寫的心得

其他非主題的心得

與新住民原生家庭互動的心得

其他部分的心得

對整個活動的建議

伍、返國分享與回饋(10%)

分享時間、地點、對象與主題

分享紀錄與對象反饋

分享資料

備註：教師成果報名須經校方審核後，方得送本署彙辦。

成果報告-每日記要

（每人均須以中文填寫）

(本項為返國後應繳交，現僅供參考，報名時請勿填勿繳，計畫書格式錯誤將喪失資格)

姓名：

日期	本日行程安排	學習心得與檢討
第1天 月 日
第2天 月 日
第3天 月 日
第4天 月 日
第5天 月 日
第6天 月 日
第7天 月 日

受領 事由	內政部移民署「107年新住民子女海外培力計畫」寒假補助費 (親師組第2人)
日期：中華民國 年 月 日 至 中華民國 年 月 日。前往國家：
實 收 金 額	新臺幣 萬 仟 佰 拾 元（請填寫大楷：壹、貳、叄、肆、伍、陸、柒、捌、玖、零）
此 據 受領人姓名： （簽章） * 申請 家長 / 受託人 親簽 身分證統一編號： 戶籍地址： 縣 市 區 里 鄰 路 弄 巷 號 樓
中華民國 年 月 日
地區（各區範圍以本署核定為主）	東亞、南亞區	亞西、紐澳區	歐、非區	北美洲區	南美洲區

親師組－領據 1/2

受領 事由	內政部移民署「107年新住民子女海外培力計畫」寒假補助費 (親師組第1人)
日期：中華民國 年 月 日 至 中華民國 年 月 日。前往國家：
實 收 金 額	新臺幣 萬 仟 佰 拾 元（請填寫大楷：壹、貳、叄、肆、伍、陸、柒、捌、玖、零）
此 據 受領人姓名： （簽章）*申請 學生 親簽 身分證統一編號： 戶籍地址： 縣 市 區 里 鄰 路 弄 巷 號 樓
中華民國 年 月 日

親師組－領據 2/2

受領事由	內政部移民署「107年新住民子女海外培力計畫」寒假補助費 (親師組第3人)
日期：中華民國 年 月 日 至 中華民國 年 月 日。前往國家：
實 收 金 額	新臺幣 萬 仟 佰 拾 元（請填寫大楷：壹、貳、叄、肆、伍、陸、柒、捌、玖、零）
此 據 受領人姓名： （簽章）*申請 教師 親簽 身分證統一編號： 戶籍地址： 縣 市 區 里 鄰 路 弄 巷 號 樓
中華民國 年 月 日
地區（各區範圍以本署核定為主）	東亞、南亞區	亞西、紐澳區	歐、非區	北美洲區	南美洲區
寒假補助金額（新臺幣：元）	20,000	35,000	55,000	40,000	60,000

報名文件檢核表

順序	類別	檢核 (請打)	應備文件	說明
1	報名文件檢核清單	本清單。
2	申請書與計畫書	申請書(由各級學校或合法立案之民間團體推薦並簽章)	請於每個欄位確實填寫或勾選，避免缺漏而喪失資格。
3

計畫書	請用電腦繕打成WORD檔（A4規格），字型使用「新細明體」，大小選擇12號字體， 列印成A4紙本。 小提醒：除寄送紙本外，另需將計畫書電子檔寄至活動信箱shihshih.public@gmail.com （見第1０點）。
4

其他佐證資料(無則免付)	如：低收入戶、中低收入或特殊境遇證明、曾參加本署舉辦之相關新住民子女培育研習營結業證書、表現優秀或其他相關證明等。
5	同意切結書	家長同意具結暨委託書	須為新住民子女監護人或法定代理人。

學校教師或行政主管同意切結書	報名親師組需檢附。

學校同意切結書	報名親師組需檢附。
6	身分與資格證明	記事不省之全戶戶籍謄本及足資證明新住民之原生國籍證件影本	新住民:戶謄須有設籍之記事(含國人配偶及子女之全戶記事)或歸化國籍證明；未入籍者加附居留證件影本。 受託人:附國民身分證影本。
7	領款資料	補助款領據	參加者均須各自簽名（學生亦須簽名，家長不可代簽）。
8

銀行存簿封面影本	需檢附本人之存簿。
9	電子郵寄	已將申請資料寄至活動信箱shihshih.public@gmail.com 信件標題請寫：「新住民海外培力報名-OOO(報名者姓名)」。 夾帶檔案有二： 申請書，檔名請存成「新住民海外培力-OOO(報名者姓名) 申請資料」。 計劃書，檔名請存成「新住民海外培力-OOO(報名者姓名) 計畫書」。
10	網路報名	已完成網路線上報名（https://goo.gl/BnJ7BP）
11	注意	已詳閱活動內容與相關注意及配合事項。
說明： 各文件請依編號放入A4大信封袋，不需裝訂，信封標示如後附，列印使用，掛號寄至「100臺北市廣州街15號5樓，移民輔導科收」，106年11月27日截止(郵戳為憑)。 請自行檢核並勾選確認，避免資料不齊而喪失資格。 如有問題請撥打活動承辦單位（02）2250-3120分機12李小姐。

100臺北市中正區廣州街15號5樓 移民署(移民輔導科)收 寄件者： 寄件地址： 連絡電話： 107年新住民子女海外培力計畫(學生姓名____________)